車検の予約

※当フォームご利用の方＆持丸自動車からのメールが届かない方へ

下のフォームをご利用いただく前に、下記ドメインからのメールを受け取れるように設定してください。
「@mochimaru-j.com」

また、プロバイダやメールソフト、セキュリティソフトの迷惑メール対策機能により、持丸自動車からお送りしているメールが、誤って迷惑メールとして振り分けられ、受信されていない場合もあります。
迷惑メール用のボックスがある場合は、ボックスやゴミ箱をご確認ください。
（迷惑メール対策機能の設定変更により回避できることがあります）

入庫希望日
（第１希望）※		 年 月 日 午前　/　 午後
入庫希望日
（第2希望）※		 年 月 日 午前　/　 午後
お名前※
ふりがな※
ご住所※ 〒 -
都道府県：
市町村：
町域(大字)：
番地～号室(マンション名など詳しくご入力ください)：
お電話番号 ※電話番号・メールアドレスのいずれかは入力してください
メールアドレス
(確認のためもう１度入力してください)
希望連絡方法※ 電話　/　 メール 　/　 どちらでも可
希望連絡時間帯※ 午前中　/　 12時～13時　/　 13時～17時/　 17時以降
車種※
走行距離 km
車検満期日 年 月 日
年式・初度登録年月 年 月
形式指定番号 km
類別区分番号 km
ご連絡事項
     

※ご予約をいただいてから３日ほど経っても、一度も連絡がない場合はお手数ですが 持丸自動車までご連絡をいただきますようよろしくお願いいたします。
TEL　０２９９（４５）２２７４ FAX　０２９９（４５）６１６１